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2005年3月29日,37岁的伊莱恩要进病院了。她患鼻窦疾病已有几年,本日要去动手术完整治愈。这类手术病院已举行过很屡次,从来没有出过问题,主刀大夫有三十多年的履历,麻醉师也有十六年的履历。看起来,一切都应该会很顺遂。
手术入手下手,麻醉顺遂举行。伊莱恩举行麻醉以后,身材的很多性能会住手运作,为保证呼吸不停顿,大夫须要把一个装备从病人口中插进去,牢固在呼吸道上方,如许氧气就能够直抵肺部。
然则这一次,主刀大夫发明,伊莱恩的下颌肌肉太慌张,装备塞不进她的嘴里。在尝试了几分钟无果以后,大夫换了个方法,给病人打针松懈剂,因而嘴松开了。不幸的是,伊莱恩的软腭挡住了呼吸道,大夫完整看不到呼吸道在哪。
由于一向不能运送氧气,伊莱恩的血氧饱和度已下降到了40%,一般来讲,这个值低于90%就很风险了。40%,已是仪器能够丈量的最低值。状况风险,因而另一名麻醉师也来帮助了。如今,一共有一名大夫、两名麻醉师,外加三名护士。
不过,大夫们依然没法把氧气运送装备插进伊莱恩的呼吸道。事关紧要,依据划定,此时应该采纳气管切开手术拯救,因而一名护士飞快地拿来了装备,并向大夫发起应该举行气管切开。
然则,大夫们好像没有闻声护士的发起,他们依然执着地尝试,一次又一次把装备插到病人的呼吸道中……
终究,大夫们胜利了,血氧饱和度也恢复到90%。但是为时已晚,大脑和机体的严峻毁伤已构成。伊莱恩在重镇监护病房躺了13天以后,遗憾地离开了人间。
故事到此告一段落。美国没有那末慌张的医患关联,也没有医闹,所以大夫很敏捷也很直接地通知了伊莱恩的丈夫马丁,表达了遗憾:对不起,麻醉历程当中涌现了一些不测。发作如许的事变,我们无计可施。我们已全力了,异常抱歉。
看起来,虽然有遗憾,也不会以闹剧完毕。人人应该相互信托,相互体贴。
但是此次,大夫们碰到的状况不一样。伊莱恩的丈夫马丁是一名遨游飞翔员,身为遨游飞翔员,他异常清晰航空业是怎样看待变乱,保证平安的。关于老婆的去世,他没有气愤,由于他充足置信大夫的履历。然则出于遨游飞翔员的职业习气,他不由得想要晓得,究竟问题出在什么地方。
马丁找到了重症监护室的负责人,愿望复原事变的前因后果,找出究竟有哪些问题,这些问题该怎样革新。为了让对方宁神,他还引见了航空业的广泛做法。惋惜,他获得的回复是:对不起,我们医疗卫生行业不是这么干事的。假如你执意要观察,能够去法院告状。
马丁以为没法邃晓。在他地点的行业,2014年以来,每100万次遨游飞翔的变乱率唯一0.23,创下汗青新低。而关于国际航空运输协会成员公司来讲,这个数字更是低到了0.12。也就是说,每遨游飞翔830万次,才会涌现一次变乱。这背地固然有航空业时刻紧绷的神经,更主要的是,航空业对峙对变乱和潜伏变乱举行仔细缜密的复盘,勇于暴光变乱,习气对问题深挖,以至对还没有构成变乱的隐患,也要暴光和深挖。
相比之下,医疗行业的变乱率要高很多。据美国《患者平安季刊》统计,每一年死于可防备危险的患者多达40万人——相称于每24小时就有两架波音747坠毁。即使如此,不管在哪一个国度,关于医疗变乱的观察依然难题重重。大夫们老是以为:被观察表达的是不信托、不尊敬。
几周之前我在文章里提到了《黑匣子头脑》,这本书开篇就讲了上面的故事,凸显出差别行业对变乱的差别立场和处置惩罚体式格局。航空业的处置惩罚体式格局,作者称为“黑匣子头脑”。也许换种说法,就是“构成闭环”:对变乱和潜伏变乱举行仔细的理会,不停找到能够革新的点,加以完美,确认问题获得处理,各项目标变化如预期。
在平凡人看来,面临变乱时,“黑匣子头脑”固然要更好。那末这么简朴的原理,为何在航空范畴能够落地,在医疗行业实施起来却难题重重呢?
我置信,并非医疗卫生行业的每一个人,都排挤预先举行细致缜密观察的。我也置信,不是航空业的每一个人,都乐于安然吸收观察,举行细致理会的。很多人是情不自禁,被风俗、通例“裹挟”着这么做的。看来,真正主要的是竖立如许的习气和共鸣。
那末,在其他行业造就如许的习气轻易吗,比方IT行业?能够想见,很不轻易。
我曾尝试在一些的软件开发团队里履行这类“勇于暴光自我问题,勇于理会其他人问题”的事情习气。虽然之前设想过可能有阻力,然则不管怎样,程序员的接收难度应该比大夫小吧,毕竟程序员处置惩罚的不是“人命关天”的事变,“体系”也比病人更轻易背锅。
效果,碰到的阻力远远超越我的设想。只管再三重申不追究责任,只做客观讨论,效果依然很不乐观——当事人噤若寒蝉,其他人顾虑重重,会场只剩空荡荡的煎熬。唯一“勇于”谈话的反而是新人。不过,除非新人有充足的手艺素养,讲的话让人挑不出缺点,不然很轻易被不友好的反问和质问给吓到,下次也不敢出声了。
说句题外话,假如你“有幸”一向身在大厂,也许在手艺气氛很不错的环境里,预计不会碰到这类难题。然则在“大厂”和“小而美团队”以外,另有大批的团队都存在如许的问题。
这引起了我的猎奇,航空业是怎样完成黑匣子头脑的?航空变乱是怎样观察的,我一向没看到细致的材料。不过,近来我在一部关于航天的记载片里看到了风趣的细节。虽然航空和航天不是统一回事,“黑匣子头脑”倒是能够自创的。
这部记载片是2008年的When We Left Earth,报告的NASA(美国宇航局)建立50周年来对太空延续不停的探讨。个中有一集,花了不少篇幅解说1986年“挑战者”号航天飞机的变乱。本日很多人也许都晓得,1986年1月28日,“挑战者”号航天飞机在升空73秒以后爆炸,是航天史上的一大悲剧。
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在记载片中我看到,“挑战者”号航天飞机爆炸以后,地面指挥中心马上对一切现场职员发出了如许的指令。
站立者为时任美国宇航局局长(NASA Director)Gene Kranz,之前在屡次航天使命中担负遨游飞翔总指挥(Flight Director)。
原本,即使是极为在意下降变乱率的航天范畴,“黑匣子头脑”也不是完整靠自发举行的,邃晓的指令、严厉的范例,都是不可或缺的。在航天飞机爆炸这么大的变乱眼前,没有面面相觑也许乱成一团,而是第一时间下达邃晓指令,这显著不是“心血来潮”能做到的。
NASA做得还不只这些,为了肯定变乱的缘由,碎片搜刮的局限到达了1600平方千米,最深处是在370米深的海底。悉数搜刮历程延续三个多月,直到推断基础能够定位问题的泉源,碎片搜刮行为才告完毕。
看到这里,我想起本身经历过不少IT体系的灾害,它们的严峻水平固然赶不上“挑战者”号出事,处置惩罚历程却没有NASA的范例:IT灾害更多依然靠高手来力挽狂澜,现场数据的保留并没有邃晓的请求,预先的理会和复原事情,也由于证据不足也许本钱太高无疾而终。终究,也许有一个形式上的结论,却不是“基础缘由”。
NASA做得这么好,是否是应该称为进修的模范?非也,依据观察结论,NASA依然遭到大批的指摘。
预先美国建立了总统观察委员会,主席是前国务卿威廉·罗杰斯(所以也称为“罗杰斯观察委员会”),成员另有宇航员尼尔·阿姆斯特朗(第一个登上月球的人)、物理学家里查德·费曼(大名流)等等。能够说,没有让NASA自行观察,而是包含了那末多“局外人”的潜台词之一就是:信不过。
经由几个月的观察,观察委员会不只指出了手艺缘由是发射时温度太低致使密封圈失效,还进一步挖出了宇航局事情文明中的问题:与供应商沟通不够,决议计划流程有严重缺点…… 费曼而且异常直白地指出:要想在手艺上获得胜利,必需把现实放在公关之上,由于大自然是不可诳骗的。美国总统里根更是直接命令,宇航局必需在三十天内落实悉数整改措施。
这类“打破砂锅问究竟”的追随,终究获得了什么效果?32个月以后,宇航局才举行了下一次航天飞机发射,搜检更严厉,后续发射的频次更低,花狸狐哨的使命也没有了——要晓得,恰是之前延续发射胜利致使了自觉的乐观心情,“挑战者”号搭载女中学教师的一部分斟酌恰是吸收民众的注意力。效果,以后的航天飞机使命确切没有再涌现变乱。
但是,17年后悲剧再一次发作,“哥伦比亚”号航天飞机在返航时崩溃。“哥伦比亚”号变乱的观察委员会毫不客气地指出:“NASA未能从挑战者的变乱中学到充足多的经验,迥殊是未能真正的设立自力功课的平安监视小组”,“NASA对罗杰斯委员会的回应并没有到达委员会的初志”。“构成对挑战者号(变乱)负有责任的轨制失效缘由并未消弭”。
这个故事说清楚明了什么?在我看来,它说清楚明了:即使关于有开放精力的行业和团队,“黑匣子头脑”的竖立和保持也不是件轻易的事变,经常须要借助外力来刺激,不然就轻易退步。
前段时间我和一名做开发的朋侪谈天,他讲了个很有意义的故事。他供职于一家以暖和、人道化的文明著称的大厂,人人都很认同本身公司的企业文明。前不久,公司从某考究“狼性”的公司引进了一名手艺人才,这名新同事措辞干事都不太考究,与公司文明不太合拍,不过人人也还能忍。更贫苦的是,新同事的“狼性”实足,碰到问题基础不顾及体面,也不怕得罪人,“挖地三尺”也要把泉源找出来。
一入手下手,人人都迥殊不适应这类体式格局。无可否认,人人的职业素养原本就很高,但也要忌惮同事关联和团队合营,所以很多问题和毛病的理会“恰到优点”了。新同事来了以后,就再没有发作过“恰到优点”的事变,连累出来的变量、挖出来的关联链条都比之前大大增添。人人表面上不说,内心都相称不屑,以为是小题大做。
再过一段时间,奇异的变化涌现了。之前以为过于庞杂的问题,如今逐步有了理会的思绪;之前以为太甚难题的问题,如今发明不那末难题了…… 这时刻,人人才终究意想到,原本挖得深一点,问得紧一些,是真正能看到优点的。
听到这个故事的预先,我想到了两点:
第一,很多人恶感“狼性”,实在恰当的“狼性”是须要的,但这类“狼性”应该是对事深挖三尺,而不是对人穷追猛打;
第二,很多团队即使已“充足优异”,只需能够容忍“对事不对人”的狼性,面临问题勇于暴光、勇于深挖——尤其是面临新鲜血液时——依然是能挖掘潜力,获得更大结果的。
假如团队还没有那末多“黑匣子头脑”,又没有引入适宜的新鲜血液?怎样竖立“黑匣子头脑”的认识和习气?我以为,多发问题是个好方法。
之前我写过《丰田生产体式格局的启示》,个中没有提的一点是,丰田生产体式格局请求“碰到毛病肯定要问五个为何”。比方车门涌现了某种缺点,发问体式格局也许是如许的:
为何车门涌现这类缺点?由于螺丝没有拧紧。为何螺丝没有拧紧?由于工人不敢用太大的气力。为何工人没有用太大的气力?由于没有扭力扳手,力度没有邃晓指导。为何没有扭力扳手?由于五个人只装备了两把扭力扳手,没有机会运用。为何五个人只装备两把?由于扭力扳手很贵,生产部门不晓得会涌现这类毛病,从节约本钱的角度斟酌,没有给每个人都装备。
终究的处理之道,就是邃晓向生产部门提出需求,请求给每个人都装备扭力扳手。在这之前,不管是请求工人拧紧螺丝,照样请求工人每次用恰当的气力,也许是请求人人轮换用扭力扳手,都没有处理问题的泉源。
这类场景,置信很多程序员也不生疏。为何没有预料到毛病的发作?由于缺少监控。为何缺少监控?由于不相识具体状况,不晓得要监控什么。为何不相识具体状况?由于数据量太大了。为何数据量太大是问题?由于缺少理会手腕。那末,为何不抽样观察?…… 所以,结论就是抽样观察。很多问题只需诘问到这个水平,就不再是“不可处理”的,就不再有笼统的难题。
为何肯定要如许诘问才处理问题呢?坦白说,最早看到丰田生产体式格局请求问“五个为何”的时刻,我也有一样的迷惑。厥后我才邃晓了:“黑匣子头脑”,探讨问题的泉源,说起来轻易做起来难,很多时刻以至有悖于人道,所以当事人很轻易就给本身找个托言中断了。多问几个为何,实际上是逐一击穿自我设置的停滞,勤奋靠近终究答案的历程。
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